Для каждого диабетика 14 ноября является особой датой. 14 ноября 1891 года родился канадский врач Фредерик Бантинг, который впоследствии совместно с Джоном Маклеодом и Чарлзом Бестом Бантинг открыли инсулин. Инсулин ежедневно помогает поддерживать миллионы жизней по всему миру. До открытия инсулина, люди заболевшие диабетом первого типа просто умирали.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается около 500 млн. человек, которые имеют диагноз «сахарный диабет». Из них 92% болеют сахарным диабетом второго типа. За последние 40 лет количество больных увеличилось более чем в 4 раза. Например, в Германии фиксируется около 1500 новых случаев диабета ежедневно [агентство dpa].

В условиях пандемии необходимо следить за своим здоровьем усиленно. Как сообщает немецкое агентство dpa, не все больные сахарным диабетом находятся в группе риска. Опасаться следует, если обмен веществ не находится под контролем и уровень сахара в крови значительно выше нормы. Это признак ослабления имунной системы.

На наши вопросы о диабете и способах его лечения ответил бариатрический хирург,  кандидат медицинских наук Валерий Силаев.

Чем отличается диабет первого типа от диабета второго типа?

Если взять школьный медицинский учебник, чтобы понять, чем они отличаются, то все очень просто. Диабет 1 типа — это заболевание, связанное с дефицитом инсулина в организме человека: по разным причинам он может не вырабатываться поджелудочной железой, отсутствовать в организме, и это приводит к тому, что глюкоза, которая поступает с пищей человека, просто-напросто не усваивается.

Диабет второго типа – это группа заболеваний и патологических состояний, при которых организму хватает собственного инсулина, или он даже может быть в организме в избытке, в большом избытке, но при этом возникает такая парадоксальная ситуация, когда клетки не чувствительны к этому инсулину.

У нас есть такие клетки-мишени: печень, скелетные мышцы, они не воспринимают собственный инсулин, и они соответствующим образом не утилизируют глюкозу, то есть этот инсулин не работает. Вроде бы название одно – «сахарный диабет», но они принципиально очень сильно друг от друга отличаются. 

А возникают они тоже по разным причинам, верно?

95% случаев диабета – это диабет второго типа, 5% – диабет первого типа

По разным причинам, конечно. Во-первых, у них разное соотношение: приблизительно 95% случаев диабета – это диабет второго типа, 5% – диабет первого типа, и он, как правило, наследственный. То есть диабет первого типа чаще всего вызван генетической предрасположенностью, иногда он может возникать по причине утраты поджелудочной железы, в следствии операции, каких-то аутоиммунных процессов – тех заболеваний, которые поражают поджелудочную железу, и в итоге получается, что выработки собственного инсулина практически нет.

А так как диабет первого типа ­довольно часто обусловлен генетикой, различается ли возраст, когда возникает первый тип диабета от возраста, когда возникает второй?

Да. Как правило, первый тип манифестирует в молодом возрасте, иногда может даже в период новорожденности, поэтому это, условно говоря, диабет молодых. Даже по медицинской статистике, как она печально ни звучит, у людей с сахарным диабетом первого типа, которые получили его в первые годы своей жизни, к сожалению, продолжительность жизни очень короткая. Они могут доживать, с учетом хорошей медицины – когда есть уход, контроль, – до 35-40 лет вследствие того, что у них развиваются различные болезни.

А вот диабет второго типа – это уже заболевание, так скажем, возрастное. Оно развивается в среднем или в старшем возрасте, когда уже имеется определенное отклонение в организме и, как правило, он ассоциируется с ожирением, с избыточным весом, с накоплением жировой ткани в организме.

А как-то внешне отличаются проявления диабета первого типа от второго?

При диабете первого типа, когда в организме отсутствует инсулин вообще как класс, или его очень мало, высокий уровень глюкозы идет по неправильному пути, эта глюкоза расщепляется таким образом, что образуются токсические продукты, повышается осмолярность крови, и пациенты могут попасть в различные виды диабетических ком, их несколько типов. И это может закончиться печально, летальным исходом.

Поэтому нездоровье пациентов с диабетом первого типа проявляется выраженно, оно проявляется тяжело, и это приводит к быстрой постановке точного диагноза. А что касается остальных 95% пациентов, страдающих диабетом второго типа, у них проявления развиваются позднее, когда будут накоплены осложнения и возникнут поражения системы органов.

Это может проявиться заболеваниями, на первый взгляд не связанными с диабетом. Может появиться, например, катаракта или поражение ног, нейропатия, артриты. А когда начинается диагностика такого заболевания, всплывает высокий сахар – и становится ясно, что то, с чем столкнулся доктор, является следствием длительно текущего диабета второго типа, который, как правило, практически ничем не проявляется.

Ранняя диагностика диабета второго типа – это диспансеризация

Можно сказать, что ранняя диагностика диабета второго типа – это диспансеризация. Если человек раз в год проходит тест крови на уровень сахара, то можно достаточно быстро поймать за руку высокий уровень сахара и диагностировать нарушения в усвоении глюкозы или диагностировать сахарный диабет.

Но ведь бывает, что у человека с диабетом случается своего рода приступ, когда у него очень сильно повышается уровень сахара, и его отвозят в больницу. Это ведь тоже может быть симптомом сахарного диабета второго типа?

Скорее, первого типа. Для диабетиков первого типа такое повышение сахара может сопровождаться осложнениями вплоть до реанимации, человек теряет сознание, у него критические изменения в крови: в ней появляются различные токсические вещества, изменяется ее PH. Эти люди реально попадают в реанимацию, но диагноз «диабет» может установиться за считанные минуты: уровень глюкозы в крови высокий, коротенький анамнез с родственниками, и все становится ясно.

А у диабетиков второго типа клинических проявлений (кроме какой-то жажды, может быть, излишнего мочеиспускания по ночам, слабости) или жалоб специфических нет. Они жаловаться, скорее всего, ни на что не будут на ранних стадиях. Они будут жаловаться, когда возникнут проблемы, когда сахарный диабет будет трансформироваться в нарушения других органов.

Высокий сахар в крови является токсичным веществом

Сахар и при диабете второго типа может иметь достаточно критические значения, он в разы – в два, в три, в четыре раза – может повышаться. Естественно, такое повышение критично для организма. Дело ведь в том, что мы когда говорим слово «сахар» – это нам семантически кажется вроде чем-то неплохим, добрым. С детства мы конфетки любим, помним, что они как-то с добротой связаны. А по факту высокий сахар в крови является токсичным веществом.

Сахар связывается с белками крови, связывается с белками в выстелке сосудов, поступает туда, изменяет эти белки и в конце концов они претерпевают изменения и превращаются в тромботически измененные сосуды. Эти изменения проявляются в виде гипертонии, в виде ишемических инсультов, инфарктов, каких-то изменений в ногах, т.е. перемежающейся хромотой, гангреной. Когда человека привозят в больницу, там есть стандартный набор тестов: сахар, ЭКГ, рентгенография, еще что-то.

Это приводит к достаточно быстрой диагностике, поставить сахарный диабет по анализу крови – достаточно несложное мероприятие. В дни борьбы с сахарным диабетом 14 ноября некоторые клиники даже проводят такие тесты на сахар всем желающим, любой человек может подойти проверить кровь, и тут же ему скажут, есть у него диабет или нет. Установить, высокий ли сахар в крови или нормальный, – это достаточно легкая задача.

Мы выяснили, что диабет может спровоцировать проявление каких-то других болезней, а возрастные заболевания могут повлиять на развитие диабета второго типа?

Почему мы говорим, что пациенты с диабетом второго типа — это люди среднего и пожилого возраста? У них по особому типу откладывается жир. Вот смотрите, у людей, которые накапливают избыточное отложение жира у себя в теле, может быть подкожное отложение жира, которое видно невооруженным глазом. Это полный человек, видно, что у него анатомия меняется, и он становится громадный как слон – это все понятно. Но проблема у людей с избыточным весом заключается в том, что жир может откладываться во внутренних органах.

Он может откладываться в поджелудочной железе – возникает липоматоз поджелудочной железы, избыточный вес также накапливается в печени, это называется жировая дистрофия печени. Если с возрастом человек, набирая и набирая вес, приходит к таким состояниям, к накоплению жира в поджелудочной железе и в печени, то сначала поджелудочная железа заместится жировой тканью, она начнет вырабатывать мало инсулина, а печень, нафаршированная жиром, будет формировать так называемую инсулинорезистентность: она будет не чувствительна к инсулину, потому что жиры, которые накопились в печеночных клетках, оказывают влияние на эти клетки, изменяя их рецепторы.

Поэтому, с одной стороны, вырабатывается мало инсулина, а с другой – он еще и перестает работать. Для таких изменений требуется время. Когда человеку ставят диагноз «сахарный диабет», у него, как правило, на начальном этапе, таких проблем еще нет. Но со временем идет накопление жировой ткани, и, ближе к среднему и старшему возрасту, начинают срабатывать эти факторы.

Поэтому возраст и время течения диабета тоже определяют развитие этих болезней. Они не возникают неожиданно. Для того, чтобы возникли изменения в глазах, почках, сердце, сосудах, суставах, в нервной системе, нужно, чтобы прошли годы, а порой и десятилетия, когда накопятся все изменения в деградирующих тканях, и тогда станет ясно, что мы получаем то, что имеем.

То есть все-таки основным фактором развития диабета, связанным с возрастом, является именно ожирение?

Избыточный вес и ожирение, совершенно верно. Сам диабет второго типа – это группа метаболических нарушений, при которых возникает нарушение обмена глюкозы, не связанного с дефицитом инсулина. При этом, в подавляющем большинстве случаев, это ассоциировано с избыточным весом, с избытком жировой ткани в организме. Потому что жировая ткань в организме не является инертным материалом, не является просто запасом какого-то материала, который организм приготовил на черный день, чтобы его сжечь, утилизировать, получить энергию.

Основной фактор развития диабета: избыточный вес и ожирение

А, к сожалению, избыток жировой ткани вырабатывает огромное количество различных гормонов. Считается, что их более двухсот – этих различных гормонов, факторов, которые влияют на весь наш с вами организм. Поэтому, встраиваясь в избыточном количестве в работу метаболической системы организма, они приводят к грубым нарушениям.

Поэтому избыток жировой ткани нужно рассматривать как предиктор сахарного диабета, то есть риск возникновения сахарного диабета в разы возрастает. Поэтому любого человека с избыточной массой тела мы, врачи, потенциально должны рассматривать как человека, имеющего сахарный диабет или какие-то нарушения обмена глюкозы.

Если этого нарушения не будет – значит, очень хорошо. Если это возникает при диспансерном наблюдении, то мы имеем возможность скорректировать эту патологию, и каким-то образом направить в управляемое русло. Если мы обнаруживаем диабет при манифестированных каких-то, развернутых заболеваниях, например, при инфаркте миокарда, мы уже понимаем, что это длительно текущий сахарный диабет, который уже накопил осложнения за долгое время.

В этом случае придется разбираться и с осложнениями, и с диабетом, что, к сожалению, гораздо сложнее сделать, чем на ранних этапах развития заболевания. Поэтому любого человека с избыточным весом можно рассматривать как существующего или будущего диабетика.

А почему вообще возникает такое заболевание как ожирение? Особенно непонятно, почему им страдают дети. Они же еще не успели начать неправильно питаться, они очень активные в детстве – много физической нагрузки. Почему возникает это заболевание? По каким причинам?

На конференциях сейчас, в частности, на нашей последней конференции, демонстрируют факты, которые говорят о том, что на сегодняшний день, в XXI веке, от ожирения и связанных с ним заболеваний умирает больше людей, чем умирает от голода. Есть страны-лидеры по ожирению в мире, но мы не лидируем по этому показателю.

Избыточный вес имеют 50% населения

У нас ожирением страдает приблизительно 30% населения, а избыточный вес имеют приблизительно 50%. Хотя люди с ожирением в этих 50% тоже растворяются, но 30% – это люди, которые уже получили ожирение. Просто меньшая часть из них имеет метаболически здоровое ожирение, когда у них нет никаких проблем. Например, есть пациенты с весом 200 кг, но никаких заболеваний у них вообще нет, они счастливые люди и чувствуют себя вообще комфортно.

А есть те, у кого вес чуть больше 90 кг, но они уже метаболически нездоровые люди, у них и диабет сахарный, и атеросклероз есть, и есть ишемическая болезнь сердца, гипертония, бесплодие и другие заболевания. Поэтому ожирение на сегодняшний день является проблемной точкой. А вот детское ожирение, про которое вы говорите, оно, конечно, существует, но пока мы не дожили до такой ситуации, когда детское ожирение стало прям из ряда вон выходящей проблемой.

С чем связано ожирение? Ожирение связано, в первую очередь, с избыточным поступлением калорий в наш с вами организм. Поэтому гормональное ожирение – это приблизительно 5% случаев, а 95% приходится на людей, у которых имеется избыточное поступление энергетических продуктов в организм. По факту это говорит о том, что вместо положенных 1,5-2 тысяч ккал человек в день может употреблять 4-5, а в праздники 6-8 тысяч ккал.

Каждый божий день накапливаясь и накапливаясь, лишние калории организмом воспринимаются как запас на плохие времена. Это самый простой механизм накопления веса. А сложный механизм накопления веса – это, во-первых, генетическая предпосылка: мы спрашиваем всегда про родителей. Во-вторых, это метаболизм внутренний: бывает так, что внутренний метаболизм имеет какие-то определенные изменения, которые заставляют человека накапливать жир, изменения микрофлоры кишечника тоже туда включены.

Вы выпиваете литр напитка газированного, его можно не торопясь выпить за часик-полтора, – и вот вы съели полстакана сахара. А ведь дети могут легко выпить бутылку газировки. И проблема в том, что они не совсем осознают необходимость беречь свое здоровье. Они не мотивированы его улучшать. Взрослые люди – взять вас, меня, взять любого человека взрослого – все-таки знают про важность здоровья, и нормальный человек как-то планирует его сохранить. А дети нас могут не услышать.

Но ведь бывает, что ребенок питается нормально или с какого-то момента пытается похудеть, но у него не получается.

Не получается? Вот смотрите, самое простое, когда мы работаем с пациентами, которые говорят: «Знаете, доктор, я очень много ем». Это самые благодарные пациенты, потому что они понимают, что они много едят, – раз, они видят свою проблему – два, и решить их проблему гораздо проще. То есть они понимают, что нужно ограничить каким-то образом пищу.

А пациенты, которые говорят: «Мы вообще ничего не едим, но почему-то поправляемся» – это сложные пациенты. Потому что они не понимают, что они едят много. Не существует в природе такого физического и химического закона, при котором масса вещества внезапно откуда-то будет прибавляться; чтобы где-то прибавилось, куда-то что-то нужно положить. Есть люди, которые едят много, но у них не прибавляется вес – это мы не разбираем.

Мы говорим о том, что, если вес прибавляется, он прибавляется за счет пищевых продуктов. Поэтому родители, которые говорят, что их дети ничего не едят и поправляются, наверное, не все про своих детей знают или невнимательно наблюдают. Когда пациент говорит: «Вот я ничего не ем, поправляюсь на воздухе, вообще ничего не ем, совсем ничего не ем», есть такое хорошее решение: пищевой дневник, человек записывает все, что он съедает.

Пациенты, которые говорят: «Мы вообще ничего не едим, но почему-то поправляемся» – это сложные пациенты

Валерий Силаев

Если он ведет его честно, то потом легко проверить, показать ему, в чем он не прав. Если он будет делать это нечестно, если он доктору принесет пустую тетрадку со словами: «Ничего не ем, ничего не пишу» – это будет сложно. И с детьми сложно. Они не всегда понимают, что съедают много, а родители не всегда видят, что они едят в школе, они не всегда знают о том, что их дети на переменках бегают в соседний супермаркет большой или куда-нибудь в фастфуд.

Поэтому, на самом деле, мы не всегда можем контролировать детей. А почему они не снижают вес даже если и стараются, занимаются физкультурой или каким-то спортом – у них нет мотивации. Ну какая мотивация у ребенка в 14 лет похудеть?

Хорошо. То есть, говоря о детях мы все-таки понимаем, что главной, основной и единственной причиной является неправильное, неконтролируемое пищевое поведение?

Это абсолютно точно.

А по вашему опыту, при каких симптомах ожирения люди уже идут к врачу, понимают, что пора что-то с этим делать?

Во-первых, у нас с вами, к сожалению, общество воспринимает избыточный вес и ожирение как некоторую косметическую проблему и видят проблему ожирения в отсутствии силы воли, не понимая того, что это серьезное заболевание, не понимая, что это не только внешняя проблема. Это заболевание, которое, как правило, трудно поддается лечению.

Людей, которые могут изменить свой вес окончательно, могут избавиться от ожирения, всего 2%. Остальные будут с какой-то долей уверенности сбрасывать вес, могут сбрасывать до нормы, но потом возвращаться. Поэтому ожирение и называется хроническим заболеванием. Люди, к сожалению, этого не знают, они думают, что это некая такая косметическая проблема.

Только 2% людей могут избавиться от ожирения

А к какому врачу обращаться с косметической проблемой? Вроде к косметологу – нет, это он не лечит. К эндокринологу – эндокринолог разводит руками, мы с вами проговорили, что только 5% – это эндокринные расстройства: опухоли центральной нервной системы, опухоли гормональных желез, надпочечников, например, или поджелудочной железы, которые приводят к ожирению. Но таких случаев очень мало.

Поэтому эндокринолог реально помочь человеку, у которого есть избыточное потребление калорий, может только неким советом, диетолог может помочь неким советом, но реально помочь представляется крайне сложным. И когда человек обращается с избыточным весом к эндокринологу, чтобы попытаться найти какую-то первопричину своей болезни, он ничего там не находит, уходит с разведенными руками и не знает, что делать.

Он идет к диетологу, диетолог не знает, но может посоветовать, как подсчитывать свою пищу, как правильно набирать состав продуктов, учитывать белки, жиры и углеводы, составлять правильное меню, рецепты. Для какой-то части людей это подойдёт, но подавляющая часть людей с этим не справится.

Поэтому у людей, которые прошли эндокринолога, диетолога, которые прошли какие-то народные, медикаментозные средства для лечения ожирения, путь лежит дальше в бариатрическую хирургию. Они понимают, что необходимо решать проблему, и рано или поздно, прочитав информацию в интернете, на просторах YouTube, находят такое решение. Но, к сожалению, это очень маленькая доля наших граждан.

Остальные же считают, что все хорошо, проблем нет никаких, и живут спокойно до того состояния, когда у них развиваются различные сопутствующие заболевания. И уже на приеме у кардиолога, когда они обращаются по поводу болячек сердечных, с гипертоническими болезнями, на приеме у эндокринолога, к которому они обращаются с сахарным диабетом, или когда попадают с инфарктом или инсультом в больницу – им говорят: «Слушайте, а вам надо похудеть».

А у пациента вес уже достаточно большой, 140 кг. Тогда он начинает задумываться, что нужно похудеть каким-то образом, а как это сделать – не знает. И опять этот круг, про который я рассказал вам, который пройти реально очень сложно. Недавно была передача на «Первом канале» – «Похудеть и остаться в живых. Пусть говорят», куда приглашали нашего земляка тверского, актера Александра Семчева, который похудел на 100 кг, главным героем дня был мужчина с весом 250 кг, и была балерина Волочкова, которая рассказывала, что, когда в личной жизни у нее наметились позитивные изменения, она смогла сесть на какую-то диету и снизить вес, чтобы стать прям худенькой-худенькой.

Поэтому люди обращаются к врачам по разным причинам. Иногда они обращаются к нам с проблемами совершенно не для нашего хирургического профиля, например, когда вес 80 кг и они говорят, что им ничто не помогает. А есть много людей с весом 200 кг, которые не понимают, зачем их вообще прислали. Гинекологи, например, присылают пациента 200 кг, а она на меня искренне смотрит и говорит: «Вы считаете, что у меня большой вес? А я считаю, что нормальный».

Это такое личное состояние, когда человек сам должен понимать, что пора ему что-то с собой делать. Просто путь у нас очень такой заковыристый – к кому пойти: к эндокринологу, к диетологу, к хирургу ли. Нет у нас с вами простого решения, нет у нас таких клинических рекомендаций, которые существуют в текущей системе, где четко написано, куда и к кому идти.

Представьте, 30% наших сограждан имеют ожирение и завтра они пойдут к врачу – это будет кошмарная толпа людей, которая придёт и будет пытаться решить этот вопрос, это будет неправильно.

А вот вы сказали, что похудеть могут только 2% из 100%, вы имеете в виду, что могут похудеть только с помощью диет?

Есть показатель нормы веса, он высчитывается по специальной формуле. И хотя кто-то сможет приблизиться к норме, только 2 % смогут в рамках остаться, потому что подключаются специальные механизмы в организме, с которыми бороться человеку без врача сложно.

А как худеют? Обычно с помощью диеты и с помощью физической нагрузки. Чтобы правильно худеть, естественно, необходимо потреблять достаточное количество полезных веществ, и сам процесс похудения происходит за счет физической нагрузки. Но каким видом спорта может заниматься человек с высоким показателем веса?

Бегать нельзя, наверное.

Бегать нельзя, правильно, развалятся суставы.

Может быть, плавать?

Плавать? Вот смотрите, у меня есть специальная картинка, которую я показываю пациентам, где напротив физических упражнений стоит количество калорий, которые тратит человек на эти физические упражнения. Если взять скакалку – а вы ведь знаете, что вы долго не проскачите на ней – и скакать на ней час без остановки, то получится всего 600 ккал.

Это же мало.

Да, мало.

Целый час, а всего лишь 600 ккал.

А кто сможет час скакать? Никто не сможет. Поэтому в бассейне будет еще меньше. Ко мне недавно мужчина приходил, говорит: «Не могу плавать в бассейне, потому что я не могу по вот этой лесенке подняться».

У них войти в бассейн – тоже проблема, потому что нет адекватного спуска. Поэтому в бассейне человек потратит мизер. Если я ходил в бассейн, и мне не мешал вес, я мог сделать 80 оборотов по 25 метров. Это получалось 2 км. Это мизер энергии. А человек полный даже этого не сделает, он будет просто поплавком плавать туда-сюда, сделает 2-3 круга и все.

Поэтому если и говорить про водные виды спорта, то это групповая аэробика – там хочешь-не хочешь, но тебя заставят делать упражнения. Есть сопротивление воды, когда ты должен не только свой вес поднимать, хотя он в воде легче в 2 раза, ты должен еще и расталкивать воду вокруг себя, а масса большая, и получается, что воды нужно расталкивать много.

Но, как правило, люди, которые имеют избыточный вес, не самые социально активные. Они могут быть весельчаками, сангвиниками, но затащить их в бассейн и заставить надеть купальник очень сложно. Поверьте, у меня есть пациенты, которые сами мне говорили, что в свои 53 года в первый раз надели купальник и вышли в бассейн. Уже после операции, когда у них появилась гордость, что они худеют, что у них есть цель, когда они сбросили 50-60 кг, они гордо идут в бассейн.

При этом они делятся со мной, гордо говорят мне: «Смотрите, в первый раз в жизни был в бассейне». Или, допустим, человек пойдет в спортзал. Я хожу в спортзал давно, и я вижу, как приходят полные люди в надежде, что они там хэштег поставят «похудеть к лету», составят какую-то программу себе, похудеют, но через месяц исчезают, больше не приходят.

Они чувствуют комплекс определенный. Может быть, хорошая идея была бы ­– зал, где собираются только люди с избыточным весом, потому что там бы они чувствовали себя комфортно.

Так что спорт ­– это, на самом деле, очень болезненная проблема. Мало того, что нужен инструктор, который должен помогать, нужно преодолеть еще массу внутренних комплексов, нужно учиться раскрепощаться. Я понимаю, что спорт — это очень здорово, что физкультура – это здорово и хорошо, но это слабо реализуемая тема. Вам говорят, что у вас избыточный вес и что вам нужно увеличить физическую нагрузку.

А как это сделать, как? Ходить? Да, а сколько может пройти человек? У меня есть шагомер, по которому я проверяю количество пройденных мной шагов. Если у меня очень сложный день, много беготни, то я 6 тысяч шагов сделаю в день, но это мизер, копейки, если переводить в калории. Калории, которые потратил человек на работе, не считаются, это обычный расход энергии, который мы должны реализовать в день.

Трат 0, отрицательного баланса не получится. Для того, чтобы сбрасывать подкожный жир, должен быть отрицательный баланс между тратой энергии и полученными внутрь калориями. А если мы совсем не будем ничего есть, то мы ноги протянем, если мы будем есть 800-900ккал, то на то, чтобы был отрицательный баланс мы еще должны где-то 800 расходовать. Где их расходовать?

Я не знаю.

Как правило, после бариатрической операции, у нас с пациентами есть определенные ритуалы, список того, что они должны делать, сколько они должны ходить. Человек еще до операции знает, что с ним будет после операции. У нас нет такого, что человек прооперировался и пошел домой, лежит после операции, ждет чего-нибудь до завтра.

У нас программа-минимум расписана с первого дня. Я после операции в первый же день прошу их включить на своем смартфоне шагомер, если нет наручных часов, – если есть наручные часы, прошу включить их. И количество шагов может достигать 6000 после операции. А если мы вернемся к обычной полновесной жизни, то, чтобы похудеть, они должны пройти 20 тысяч шагов.

Это очень много. Сравните, если вы поедете в Петербург и пойдете гулять по Невскому, например, по Неве, в пару музеев зайдете, то вы вечером посмотрите, и у вас будет 18 тысяч шагов, а так нужно каждый день делать. В Москве это можно сделать запросто, а где сделать это в городе, где население 3 тысячи человек?

Круги наворачивать вокруг больницы?

Ну нет, это мы не про больницу, допустим, говорим, а про здоровых людей. Человеку, например, сказала эндокринолог увеличить физическую нагрузку, но спортзала нет, бассейна нет, куда ему идти? Он будет вокруг городка ходить, а все будут у веска крутить: что-то не то.

Почему я говорю об этом? Просто пути решения этой проблемы крайне непростые.

Человек должен задуматься, правда ведь, где ему калории свои потратить? Хорошо тем, кто занимается всю жизнь бальными танцами, спортивными танцами, на лыжах занимается, летом в походы ходит – это все проще.

А куда пойти человеку с кучей комплексов, у которого отдышка возникает, если он пройдет 100 метров? Куда ему идти-то? Получается так, что еду он ограничить не может, потому что у него нарушенное пищевое поведение, он заболел ожирением, это проявление его болезни, он много ест. А использовать рекомендации диетолога или эндокринолога, увеличить физическую нагрузку он не может в силу этих обстоятельств, которые я проговорил. Тогда какой выход?

Не знаю.

А ему говорят, что у вас, похоже, будет сахарный диабет, у вас гипертоническая болезнь, и эта молодая женщина, которой 28 лет или 38, она забеременеть не смогла, потому что ожирение приводит к поликистозу яичников, и эта женщина бесплодна. И что делать?

Я думаю, здесь мы плавно подходим к бариатрической операции.

Да. В целом бариатрия появилась изначально как раздел хирургии для того, чтобы помочь человеку набрать вес, потому что есть заболевания, при которых человек очень сильно худеет и не может поправиться. А теперь его используют, главным образом, для борьбы с ожирением.

Калорийность и низкая цена продуктов приводит к тому, что мы живем в условиях огромного количества пищевых ресурсов и потребляемых калорий. Скорее всего, когда-то появится новый способ борьбы с ожирением, можно будет все исправить на генном уровне. Но сегодня реально доказанно действует только хирургия.

Есть такой раздел хирургии как бариатрическая хирургия, которая меняет пищеварительный тракт, не инвалидизируя человека, таким образом, что он может питаться тем количеством пищи, которое будет обеспечивать ему нормальный вес. Нормальный вес просто вычислить. Нужно взять рост в метрах, возвести в степень и умножить на 25 – и получите цифру точную.

Это будет верхней границей здорового веса, идеальный вес, при котором люди доживают до глубокой старости, без каких-то особых приключений в основном. Манекенщицы из Victoria’s Secret, всеми критикуемой компании, девочки, которые являются лицами этого бренда, имеют индекс массы тела 18.

А это очень низкий показатель, при котором женщина с ростом 180 см будет весить 50-60 кг. Это совершенно сухая и тощая девушка. Просто она генетически правильная, поэтому симпатичная, но, с точки зрения идеальной массы тела, женщина с ростом 180 см должна весить 82 кг, а она весит 56 кг и выглядит вполне симпатично. Поэтому здоровый вес такой. Здоровый показатель индекса массы тела колеблется от 18 до 25. Если девушка с ростом 180 см будет весить 56 кг, она будет абсолютно здоровой женщиной, но и при весе 80 кг её тоже можно рассматривать как абсолютно здоровую. Вот такая дистанция.

Поэтому эти операции позволяют обеспечить человеку прием энергетических продуктов в таком количестве, чтобы попытаться приблизиться к этому коридору. В этом смысл бариатрической хирургии. После нее таким образом меняется анатомия, что восстанавливается метаболизм, уравниваются энергетические диспропорции за счет такого потребление энергии, которое способно обеспечить золотой стандарт.

И после операции вы человеку какую-то предоставляете программу по занятиям спортом?

Конечно. Вот смотрите, чем отличается от бариатрии простое удаление аппендикса, аппендэктомия, распространенная такая хирургическая операция? Человек прооперировался и через определенное количество дней он расстается с врачом, если только они не друзья, а бывает так, что хирурги дружат с пациентами, если нет ­– они уходят и все. На этом их общение заканчивается. Случай считается законченным.

Что касается бариатрических пациентов, тут случай совсем другой. Как правило, пациент информирован до своей операции, что он будет наблюдаться у бариатрического хирурга на протяжении своей жизни. Неважно какого – у того, у которого был прооперирован или у какого-то другого, но он обязан посещать доктора для того, чтобы контролировать и координировать снижение своего веса.

Потому что после операции снижение веса длится примерно 12-15 месяцев. На протяжении полутора лет человек плавно-плавно снижает вес. Ему нужен контроль медикаментозный, ему нужно контролировать анализы, контролировать самочувствие, контролировать потребление лишних микроэлементов, белка, витаминов – все это проговаривается при посещении хирурга.

В последующем также пациент хотя бы раз в год должен наблюдаться у своего врача или у другого бариатрического хирурга. Сейчас есть туризм медицинский, когда пациенты приезжают из разных мест в другие города или даже страны, потом возвращаются, идут к бариатрическому хирургу, чтобы показать свои результаты, чтобы соотнести их с нормой своего похудения или что-то у них идет не так.

И, естественно, они должны делиться своим самочувствием, тем, что со здоровьем происходит, какие изменения в питании, потому что есть операции, которые полностью меняют аппетит. Если люди предпочитают одно, то после операции на следующий день они категорически могут отказываться это есть.

А как возможны такие изменения? С чем это связано?

Очень просто, очень просто это связано. Во-первых, вы едите все-таки не головным мозгом, конечно, вы едите в рот, который в голове находится, но голова имеет очень опосредованное значение.

На самом деле, человеческий аппетит управляется гормонами, которые выделяет пищеварительный тракт, в частности, желудок, те зоны в желудке, которые контролируют наш с вами аппетит, например, так называемый гормон грелин, который формирует пищевое поведение. После операции зона, продуцирующая его, удаляется или выключается из обращения, не контактирует больше с едой, поэтому происходит абсолютное изменение.

У человека внутри находится 2,5 кг различных микроорганизмов

Это любой бариатрик вам скажет, что у него были пациенты, которые, например, никогда не ели в жизни ананас, но после операции им страшно его хочется. Всегда пациент, например, ел свинину, а теперь он видеть ее не может. Это первый механизм.

Второй механизм заключается в том, что у каждого человека внутри находится приблизительно 2,5 кг различных микроорганизмов, которые живут у него в кишечнике. Например, у меня, сейчас с вами говорящего, 2,5 кг микробов и у вас 2,5 кг микробов. У нас с вами микробы абсолютно разные, в целом они, конечно, у человеческой популяции одинаковые, но баланс этих микробов у всех разный.

Он определен генетически, генетически запрограммировано, какие микробы, в каком количестве, у кого живут в организме. И непонятно, кто у кого живет в гостях. То ли мы у них в гостях, то ли они у нас в гостях. И эти микробы выделяют запрос, который идет очень сложными путям на уровне своей микробиоты, на уровне сигнальной системы, этот запрос поступает в голову, и нам кажется, что мы хотим скушать что-то конкретное. На самом деле, это они хотят есть. А мы просто исполняем их желание, мы идем и берем то, что они хотят.

А мы питаемся их генетическим материалом, т.е. наш организм берет генетический материал из микроорганизмов и редактирует свой геном. Это очень сложный процесс. Или, например, некоторые люди не любят колбасу, которую все рекламируют, а другие не любят авокадо или что-то еще. На самом деле, необязательно люди любят авокадо из-за телевизора или из-за того, что это навязанный продукт, содержащий полезные жирные кислоты.

На самом деле, есть люди, которые просто любят бананы или яйца, или молочные продукты, или еще что-то и не могут оторваться. Это не мы с вами их любим, их любят те, кто живет в нас и наш пищеварительный тракт, который генетически сконструирован у всех по-разному. Это как с музыкальной пьесой, всего семь нот, а получается совершенно разное.

Тут вроде еще несколько вопросов осталось. Мы вроде бы их затронули, но еще не совсем. В каких случаях пациентам с сахарным диабетом, показана бариатриатрическая операция? Те бывает например, что нельзя оперировать или как это происходит?

Смотрите, если у человека диагностируют сахарный диабет второго типа, то любой эндокринолог ему скажет, если у него есть избыточный вес, что ему надо снижать свой вес. Вероятность того, что человек после того, как снизит свой вес, вернется к состоянию, когда у него снова нет сахарного диабета, крайне велика.

Если человек имеет избыточный вес и попал в тот процент людей, которые могут самостоятельно снизить вес, он может перевести свой сахарный диабет в спящее состояние. Он никуда от него не денется, он генетически есть, но он просто спит и все.

Если диабетик снизит свой вес, то велика вероятность, что он избавится от сахарного диабета

Если человек говорит о том, что у него диагностировали сахарный диабет и он будет контролировать свою диету, будет контролировать свой сахар, будет добиваться тех целевых показателей, которые ему поставил эндокринолог, и у него все получается, то флаг ему, что называется, в руки, он молодец.

Если человек не может справиться со своим весом, не может контролировать свою пищу, не может контролировать свой сахар, но он еще планирует жить и он боится того, что в течении какого-то времени у него разовьются сопутствующие заболевания, то как вариант выхода из ситуации он может рассматривать проведение такой бариатрической операции, которая может компенсировать сахарный диабет.

А если рассматривать различные варианты лечения: хирургическое, медикаментозное, инсулиновое, то какой вариант будет эффективнее?

Совершенно неправильно будет сейчас противопоставлять бариатрию эндокринологии или диабетологии, науке, которая помогает людям лечить диабет. У нас в Тверской области на сегодняшний день 40 тысяч диабетиков. Понятно, что подавляющая часть людей будет обращаться к эндокринологам, и будут совершенно правильно делать, им будет назначено таблетированное какое-то лечение, которое будет работать.

После инъекции инсулина человек будет продолжать есть, есть и есть

Потому что такое таблетированное лечение является вспомогательным типом. Эти таблетки повышают в некоторой степени восприимчивость тканей к внутреннему инсулину, но снижают глюкозу очень опосредованно. Они подразумевают, что человек, который принимает эти препараты и страдает сахарным диабетом, должен соблюдать четко предписанную диету.

В Москве несколько лет назад было проведено исследование, которое показало, что 92 % диабетиков не придерживаются тех рекомендаций, которые ему положены и указаны врачом. Поэтому даже если они четко будут принимать препараты, которые им выписал эндокринолог, несколько таблеток в день, то при неизменившемся поведении они серьезных результатов не добьются. Это первое.

Что касается инсулина, то это уже такой окончательный и завершающий у диабетиков второго типа способ лечения, когда все остальное уже не работает. У инсулина есть одна маленькая проблема: он понижает сахар, вызывая чувство голода. Поэтому если мы назначаем пациентам инсулин в высоких дозах – а диабетики могут получать очень высокие дозы инсулина – мы тем самым пробуждаем их чувство голода.

Поэтому если человек с ожирением получает 100 или 200 единиц инсулина, то совершенно понятно, что у этого пациента после инъекции инсулина будет возникать чувство голода. То есть он будет продолжать есть, есть и есть, будет продолжать наращивать свою массу тела в виде избыточных отложений – это раз.

А, во-вторых, хотим мы или нет, при инсулинотерапии и при таблетках повышенный сахар в крови будет влиять на сосуды, выжигать их, они будут замещаться атеро-склеротическими бляшками, и рано или поздно пациент схлопочет болезни, которые на слуху: инфаркт, инсульт и злокачественные новообразования. Поэтому противопоставлять ни в коем случае нельзя.

Когда не работает схема, при которой пациент контролирует себя сам, когда не работает схема с таблетками, когда не работает схема с инсулином, на помощь приходит хирургия, которая, меняя анатомию, создает условия, когда пациент вынужден мало есть, потому что много не получается. И это приводит, во-первых, к потере веса, а, во-вторых, к тем позитивным гормональным изменениям, которые заставляют собственный инсулин работать.

А вот когда пациент придет за помощью к хирургу – это сложная история, потому что если вы возьмете 40 тысяч диабетиков в Тверской области и спросите у них, а знают ли они о способе лечения сахарного диабета 2 типа с помощью операции, я вас уверяю, что 99,9 % скажут вам, что они никогда об этом не слышали.

Почему об этом никто не знает?

Во-первых, у нас с вами знания все-таки запаздывают. Бариатрической хирургии около 40 лет. Вы же, например, знаете, что сейчас операции на сердце делают?

Да.

А вот когда операции делали 30 лет назад, говорили, что ни в коем случае их не делайте, потому что вы умрете. Вот как Лужков умер в Мюнхене от операции на сердце, от простой операции, коронарография, как говорят – мы не знаем точно. 30 лет назад говорили, что оперировать ни в коем случае нельзя на сердце.

А сегодня вы знаете прекрасно, что операции на сердце – это операции, которые есть в жизни. И вы, наверняка, знаете людей, которые перенесли операции на сердце. Поэтому, во-первых, информация не успевает накопиться, во-вторых, все-таки должен быть интерес к этому.

Возьмем косметологию, если вы поговорите с женщинами чуть постарше, которые пользуются косметологическими услугами, они вам лекцию прочитают о том, что в мире существует самое современное, потому что они в теме. Это их проблема, их лицо – они сами интересуются, сами трогают руками, читают, смотрят, еще что-то такое.

А если вы спросите диабетиков, интересовались ли они этим – они вам скажут, что нет, не интересовались, не знают. Сегодня если вы забьете в YouTube «бариатрические операции», вы найдете сотни тысяч каких-либо видео или сайтов, где есть вся доступная информация. В Америке 250 тыс. операций в год делается, а в России делается таких операций всего 2,5 тысяч.

Потому что человек знает, что здоровье является его самым ценным капиталом в жизни. Если человеку не очень интересен его капитал, если он надеется на журналы о здоровье, на врачей или еще кто-то, которые этот капитал приумножат или сохранят, это не очень правильно. Если он знает, что это его единственный в жизни бесплатно выданный ваучер, он будет его холить и лелеять. Будет узнавать, как можно его исправить.

В помощь придет медицина, которая будет советовать пойти двумя путями: принимать инсулин или, если вы человек необязательный или вам сложно соблюдать рекомендации, сделать такую бариатрическую операцию, что даже еще лучше, ведь вы и похудеете, и избавитесь, вероятно всего, от своего диабета. Мы же не можем просто выйти и рассказать об этом способе.

Сами по себе операции накладывают определенные обязательства на пациента: как он должен себя вести, насколько он должен быть мотивирован, как он должен соблюдать те или иные правила, то есть это очень сложное дело. Я считаю, что все-таки основная мотивация должна быть у пациента. Потому что не 100 % случаев операции успешны. Человека могут с инсулина снять после операции, а таблетки оставить.

И он тогда придет с претензией, спросит: «Почему вы меня заставили сделать операцию?» Если человек сам не понимает, почему это важно, он может быть недоволен. Так что это довольно сложно. Есть одна лазейка. Для людей с сахарным диабетом существуют государственные квоты. Они очень небольшие. В этом году на страну было выделено около 170 квот.

Квота предназначается лицам, у которых, во-первых, есть сахарный диабет 2 типа, во-вторых, ожирение 3 степени, а в-третьих, осложнения, вызванные диабетом, изменения в сердце, на ногах, в почках. Я своих пациентов, которые у нас не могли сделать операцию, отправлял в федеральные центры, получившие квоты, и через какое-то время они приходили ко мне счастливые, потому что они получили бесплатное лечение и смогли избавиться от единиц инсулина.

Я очень рад за них, хотя это не мои собственные пациенты – я их не оперировал, они просто ко мне приходили на прием. Но я очень рад, что так получилось. А по ОМС сегодня получить такую операцию нельзя, потому что пока нет такого порядка.

А вы отправляли пациентов в другие клиники по какой причине?

В России квоты получили лишь несколько центров, которые поделили между собой эти квоты. И мы отправляли в них тех пациентов, которые соответствовали всем критериям и могли рассчитывать на бесплатную помощь.

Бариатрические операции не были включены в ОМС? А в какой реестр они были включены? Почему возможно сделать эти операции бесплатно?

Включили в раздел ВМП – высокотехнологичной медицинской помощи, всего 170 мест, а в стране у нас кандидатов в диабетики – 20 миллионов. Поэтому это, конечно, капля в море, но бариатрия была включена в ВМП только в этом году. И появление этих квот сама по себе подвело жирную черту под ответом на вопрос, реально ли это работающая хирургия. То есть, если федеральная программа бариатрической помощи существует и оплачивается государством, значит, это дело работает.

Будет ли увеличиваться количество квот?

Этого я не могу сказать. Конечно, я был бы рад, если бы количество квот возросло. Был бы рад, если бы наша тверская клиника вошла в число учреждений, получивших эти квоты. Это было бы здорово. Чтобы больница получила квоту, необходимо, чтобы она доказала, что врачи в ней уже проводят такие операции, проводят их успешно, предоставили результаты хорошие.